Nada es negro y nada es blanco, suele decir mi profesor de filosofía. Hay grises, amarillos, marrones, azules y rojos. Una joven enfermera, que daba sus primeros pasos profesionales, ha sepultado su carrera en un error grave y monumental, porque su resultado ha sido una vida. No hay mucho que decir, o más bien hay poco que se deba decir, porque cualquier razonamiento puede sonar a disculpa, puede resultar un agravio, al dar más relevancia al sufrimiento de la chica o la necesidad de evitar su linchamiento que a lo realmente importante, ha muerto un niño por una causa evitable. Y ese debe ser el destino final de nuestras reflexiones, evitarlo.
Nada va ya a impedir el inmenso dolor de ese padre que ha visto como no se que designio luciferiano le ha arrebatado a su mujer, a su hijo y a sus sueños. Y nada va ya a recomponer la vida de esa joven marcada para siempre, aunque solo sea en su conciencia, que ya es mucho, por esta desgracia. Dos vidas deshechas cuando apenas empiezan, y otra más finiquitada casi en el esbozo.
Los medios, sorprendentemente, han sido esquivos a la carnaza, pero en los blogs y en las zonas de comentario se percibe una indignación furibunda. Que decir de la sociedad marroquí. En parte es totalmente lógico reaccionar con ira y pidiendo cabezas ante tanta desdicha, en parte este es uno de esos momentos en los que una mitad del país saca el hacha contra la otra, los “todopoderosos” miembros de ciertas profesiones a las que el ideario colectivo tiene asignado el cliché de casta inmune, rica y que se lo tiene creído, verbigracia, los sanitarios.
Quizá eso, la intención de desarmar cualquier afán de corporativismo es lo que ha llevado a la dirección del hospital a una desconocida, por rápida, entonación del mea culpa, sin reflexión ni investigación. Algo digno de mención, que ha desarmado algunos ataques, pero que resulta precipitado, y como tal, con riesgo de ser injusto o no totalmente apegado a la verdad. Ha habido un error humano, el brazo ejecutor esta claro, pero las circunstancias que han llevado a ello no se han investigado, cargar las tintas en una sola persona igual es justo, o igual no.
Hay mucho de político en este asunto, además. Todos los días hay errores en el sistema sanitario español. Esta mañana, y sin pudor, el colegio de enfermería desvelo uno ocurrido hace años, por igual medio y similar resultado. Pero ninguno de esos errores, negligencias o muertes evitables se resuelven en veinte cuatro horas y con doscientos mil euros encima de la mesa.
Cientos de españoles pleitean durante años para conseguir justicia con la administración. Por un error médico, o de la justicia, o porque te tiran la casa. Aquí no, todo ha sido raudo. Es cierto que las circunstancias son terribles y reiteradas. El abuelo de Rayán, inmigrante, murió hace cinco años en un accidente laboral en Tarragona, evitable con una buena inspección de trabajo. Su madre hace días, tras peregrinar por varios hospitales sin que la hicieran caso. Ahora él. Quizá el estado ha intentado resarcir a la familia de tanta adversidad, quizá por que es inmigrante y es tema sensible, quizá para desarmar de razones al rey de Maruecos, que ya ha olido la presa y ha puesto un avión a disposición de la familia para llevar el cadáver y así quedar bien (Que pena que no ponga un avión cada vez que el mar mata a una patera, mientras el las despide desde la costa).
Poco sabemos de lo que ha llevado a un error tan grave y tan inexplicable. En realidad no es solo un problema de inexperiencia o de falta de concentración. Es un problema de lectura, todo se reduce a leer el frasco, comprobar la via y las anotaciones en el historial. Tampoco parece que la solución deba venir por meter una palada más de profesionales. De hecho todo el mundo ha reconocido que el número de ATS en esa sección de neonatología era el correcto. ¿Entonces?. ¿Qué podemos hacer para que esto no ocurra nunca más?.
Lo que si es meridianamente claro es que un servicio como la UCI, y más concretamente la de neonatos, no es el lugar idóneo para un generalista, esto es, para una enfermera sin especialización, donde hasta las rutinas, esta lo era, tienen su aquel. Pero es que en una España donde lograr entrar en una facultad de medicina o d enfermería es una heroicidad, dadas las notas que piden, faltan sanitarios, de resultas de los cual los que hay están en continuo movimiento. Alguien pensara que así saben de todo. Igual así acaban no sabiendo de nada.
Que sepamos, esta chica, tras diplomarse en 2007 había trabajado un año en cuidados intensivos, en un hospital grande, como el 12 de octubre. Luego pasó a las urgencias de maternidad del Marañon, y desde el aciago día en que murió el bebe de Dalila, se estrenaba en esta UCI. Me imagino que para un médico, o para otro profesional, no es lo mismo atender documentación, que hacer curas a un quemado, que recomponer un hueso o que operar la aorta. Hay gente que lo hace, en las urgencias, pero eso no quiere decir que sea lo idóneo. En enfermería, a diferencia de medicina, no existe una reglamentación de especialidades, que los colegios llevan pidiendo años. La respuesta a esa petición unánime fue un decreto de 2004 que establecía siete especialidades de enfermería, que el gobierno ni ha desarrollado, ni aplicado ni introducido en las enseñanzas de esta carrera. Hablamos de que a esta chica se la incluyo en una unidad de élite, sin formación específica y sin supervisión, mientras que un médico en sus primeros años esta siempre bajo control de un facultativo con experiencia, estando en el momento de producirse el incidente cubriendo la ausencia de otras compañeras ocupadas en una urgencia. Estaba por tanto sola en su primer dia.
Nada de esto es disculpa. Nada rebaja la responsabilidad de quien ha errado, y con ello provocado este drama. Pero si extiende la responsabilidad y si abre caminos para reflexionar que debemos corregir.
Debemos pensar por que materialmente, las bombas de infusión y los tubos tanto de vía enteral como venosa son iguales, hasta en el color, permitiendo este tipo de errores, subsanables en un adulto, pero irremediables en un bebe. Porque el departamento de farmacia no anotó de forma más clara las instrucciones, porque la carga de trabajo es tan elevada, en médicos y enfermeras, soportando horarios extremos, en los que las condiciones para actuar y decidir no son las correctas. Porque la supervisora envío a esta chica sola a hacer un trabajo, este o cualquiera, en su primer día. Porque seguimos amparándonos en un ideal de sistema sanitario ejemplo del mundo, en lugar de reflexionar de cuantas debilidades se esconden gracias al trabajo sufrido de miles de profesionales situados en muchos casos al limite.
El tipo de errores de los que hablamos son más cotidianos de lo que parece. Pero se tapan, se soluciona in extremis, o el cuerpo del paciente aguanta más que el de un bebe prematuro. En todo caso, el sistema es tan bueno o tan malo como hace días. No podemos escurrir el bulto ahora en vaguedades, echando la culpa al abstracto, habrá que averiguar que paso y asumir responsabilidades, pero averiguarlo. Ni tapar el tema, cosa que habría ocurrido si fuera el error de un médico, ni fusilar al primero que se pone a tiro.
Solo me quedan dos reflexiones y una pregunta. Compadezco el dolor de ese hombre que ha visto arrebatada las dos vidas que más quería, sin causa ni explicación y compadezco el dolor que acompañara de por vida a esa joven enfermera. El castigo para con la chica que acabo con la vida del bebe resulta inevitable, ¿y el de los médicos cuya desidia acabo con la de su madre? ¿Y el de los políticos encargados de construir y guardar un sistema encomendado a la vida, pero que solo se preocupan de la suya?. Al final, más que un niño se ha enterrado en la fosa de Rayán
Nada va ya a impedir el inmenso dolor de ese padre que ha visto como no se que designio luciferiano le ha arrebatado a su mujer, a su hijo y a sus sueños. Y nada va ya a recomponer la vida de esa joven marcada para siempre, aunque solo sea en su conciencia, que ya es mucho, por esta desgracia. Dos vidas deshechas cuando apenas empiezan, y otra más finiquitada casi en el esbozo.
Los medios, sorprendentemente, han sido esquivos a la carnaza, pero en los blogs y en las zonas de comentario se percibe una indignación furibunda. Que decir de la sociedad marroquí. En parte es totalmente lógico reaccionar con ira y pidiendo cabezas ante tanta desdicha, en parte este es uno de esos momentos en los que una mitad del país saca el hacha contra la otra, los “todopoderosos” miembros de ciertas profesiones a las que el ideario colectivo tiene asignado el cliché de casta inmune, rica y que se lo tiene creído, verbigracia, los sanitarios.
Quizá eso, la intención de desarmar cualquier afán de corporativismo es lo que ha llevado a la dirección del hospital a una desconocida, por rápida, entonación del mea culpa, sin reflexión ni investigación. Algo digno de mención, que ha desarmado algunos ataques, pero que resulta precipitado, y como tal, con riesgo de ser injusto o no totalmente apegado a la verdad. Ha habido un error humano, el brazo ejecutor esta claro, pero las circunstancias que han llevado a ello no se han investigado, cargar las tintas en una sola persona igual es justo, o igual no.
Hay mucho de político en este asunto, además. Todos los días hay errores en el sistema sanitario español. Esta mañana, y sin pudor, el colegio de enfermería desvelo uno ocurrido hace años, por igual medio y similar resultado. Pero ninguno de esos errores, negligencias o muertes evitables se resuelven en veinte cuatro horas y con doscientos mil euros encima de la mesa.
Cientos de españoles pleitean durante años para conseguir justicia con la administración. Por un error médico, o de la justicia, o porque te tiran la casa. Aquí no, todo ha sido raudo. Es cierto que las circunstancias son terribles y reiteradas. El abuelo de Rayán, inmigrante, murió hace cinco años en un accidente laboral en Tarragona, evitable con una buena inspección de trabajo. Su madre hace días, tras peregrinar por varios hospitales sin que la hicieran caso. Ahora él. Quizá el estado ha intentado resarcir a la familia de tanta adversidad, quizá por que es inmigrante y es tema sensible, quizá para desarmar de razones al rey de Maruecos, que ya ha olido la presa y ha puesto un avión a disposición de la familia para llevar el cadáver y así quedar bien (Que pena que no ponga un avión cada vez que el mar mata a una patera, mientras el las despide desde la costa).
Poco sabemos de lo que ha llevado a un error tan grave y tan inexplicable. En realidad no es solo un problema de inexperiencia o de falta de concentración. Es un problema de lectura, todo se reduce a leer el frasco, comprobar la via y las anotaciones en el historial. Tampoco parece que la solución deba venir por meter una palada más de profesionales. De hecho todo el mundo ha reconocido que el número de ATS en esa sección de neonatología era el correcto. ¿Entonces?. ¿Qué podemos hacer para que esto no ocurra nunca más?.
Lo que si es meridianamente claro es que un servicio como la UCI, y más concretamente la de neonatos, no es el lugar idóneo para un generalista, esto es, para una enfermera sin especialización, donde hasta las rutinas, esta lo era, tienen su aquel. Pero es que en una España donde lograr entrar en una facultad de medicina o d enfermería es una heroicidad, dadas las notas que piden, faltan sanitarios, de resultas de los cual los que hay están en continuo movimiento. Alguien pensara que así saben de todo. Igual así acaban no sabiendo de nada.
Que sepamos, esta chica, tras diplomarse en 2007 había trabajado un año en cuidados intensivos, en un hospital grande, como el 12 de octubre. Luego pasó a las urgencias de maternidad del Marañon, y desde el aciago día en que murió el bebe de Dalila, se estrenaba en esta UCI. Me imagino que para un médico, o para otro profesional, no es lo mismo atender documentación, que hacer curas a un quemado, que recomponer un hueso o que operar la aorta. Hay gente que lo hace, en las urgencias, pero eso no quiere decir que sea lo idóneo. En enfermería, a diferencia de medicina, no existe una reglamentación de especialidades, que los colegios llevan pidiendo años. La respuesta a esa petición unánime fue un decreto de 2004 que establecía siete especialidades de enfermería, que el gobierno ni ha desarrollado, ni aplicado ni introducido en las enseñanzas de esta carrera. Hablamos de que a esta chica se la incluyo en una unidad de élite, sin formación específica y sin supervisión, mientras que un médico en sus primeros años esta siempre bajo control de un facultativo con experiencia, estando en el momento de producirse el incidente cubriendo la ausencia de otras compañeras ocupadas en una urgencia. Estaba por tanto sola en su primer dia.
Nada de esto es disculpa. Nada rebaja la responsabilidad de quien ha errado, y con ello provocado este drama. Pero si extiende la responsabilidad y si abre caminos para reflexionar que debemos corregir.
Debemos pensar por que materialmente, las bombas de infusión y los tubos tanto de vía enteral como venosa son iguales, hasta en el color, permitiendo este tipo de errores, subsanables en un adulto, pero irremediables en un bebe. Porque el departamento de farmacia no anotó de forma más clara las instrucciones, porque la carga de trabajo es tan elevada, en médicos y enfermeras, soportando horarios extremos, en los que las condiciones para actuar y decidir no son las correctas. Porque la supervisora envío a esta chica sola a hacer un trabajo, este o cualquiera, en su primer día. Porque seguimos amparándonos en un ideal de sistema sanitario ejemplo del mundo, en lugar de reflexionar de cuantas debilidades se esconden gracias al trabajo sufrido de miles de profesionales situados en muchos casos al limite.
El tipo de errores de los que hablamos son más cotidianos de lo que parece. Pero se tapan, se soluciona in extremis, o el cuerpo del paciente aguanta más que el de un bebe prematuro. En todo caso, el sistema es tan bueno o tan malo como hace días. No podemos escurrir el bulto ahora en vaguedades, echando la culpa al abstracto, habrá que averiguar que paso y asumir responsabilidades, pero averiguarlo. Ni tapar el tema, cosa que habría ocurrido si fuera el error de un médico, ni fusilar al primero que se pone a tiro.
Solo me quedan dos reflexiones y una pregunta. Compadezco el dolor de ese hombre que ha visto arrebatada las dos vidas que más quería, sin causa ni explicación y compadezco el dolor que acompañara de por vida a esa joven enfermera. El castigo para con la chica que acabo con la vida del bebe resulta inevitable, ¿y el de los médicos cuya desidia acabo con la de su madre? ¿Y el de los políticos encargados de construir y guardar un sistema encomendado a la vida, pero que solo se preocupan de la suya?. Al final, más que un niño se ha enterrado en la fosa de Rayán
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